Le cancer du sein est une tumeur maligne, c'est-à-dire une masse composée de cellules ayant perdu pour différentes raisons, leur capacité de se réparer ou de mourir et qui vont alors se multiplier à l'infini aux dépens de l’organisme et du tissu sain.
Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme en France, avec environ 42 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Il touche en majorité les femmes entre 50 et 70 ans.
La cause exacte du cancer n’est pas connue, mais certains facteurs favorisent son apparition : principalement l'âge, des premières règles précoces ou une ménopause tardive, l'absence de grossesse, un traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant plus de 10 ans, et différentes toxines comme le tabac, l'alcool et une mauvaise alimentation. Certains cancers du sein peuvent être liés à une atteinte génétique, avec des familles plus à risque, atteignant des patientes plus jeunes que dans la population générale, et même des hommes.
Le cancer du sein débute par quelques cellules malades, initialement limité à l'intérieur des canaux ou lobules de la glande mammaire, et est alors appelé cancer canalaire ou lobulaire « in situ ». Le dépistage des cancers se fait de plus en plus fréquemment à ce stade, grâce aux progrès de la médecine, permettant un taux de guérison très élevé.
Puis le cancer pénètre un peu plus profondément dans les tissus, pour devenir un carcinome infiltrant qui se développera d’abord localement. Par la suite, certaines cellules tumorales se détacheront de la tumeur principale pour migrer vers les ganglions axillairesvia les canaux lymphatiques. Ces ganglions constituent une première étape du développement extra-mammaire de la tumeur principale. Dans un éventuel deuxième temps, à partir de ces ganglions envahis, d'autres cellules peuvent être envoyées dans tout le corps, et principalement vers le foie, le poumon et le squelette : ces localisations secondaires de la tumeur principale sont appelées métastases.
Voici la classification des cancers du sein :
T0 : tumeur non palpable ;
T1 : tumeur de moins de 2 cm ;
T2 : tumeur mesurant entre 2 et 5 cm ;
T3 : tumeur de plus de 5 cm ;
T4 : tumeur quelque soit la taille, avec extension soit de la paroi thoracique, soit de la peau.
La chirurgie consiste à enlever la tumeur par une tumorectomie ou une mastectomie ; ensuite les ganglions axillaires sont analysés à la recherche d'éventuelles greffes cancéreuses. Pour cette chirurgie, vous serez hospitalisée quelques jours d'hospitalisation, suivis de 2 à 3 semaines de convalescence. Après cette première étape thérapeutique obligatoire, un bilan d'extension à la recherche de lésions hépatiques, pulmonaires, ou osseuses sera effectué et à la suite d'une réunion de concertation disciplinaire, votre chirurgien vous proposera d’éventuels autres traitements associés tel que la chimiothérapie, la radiothérapie ou enfin l'hormonothérapie.
Tumorectomie
- Technique chirurgicale
La tumorectomie consiste à retirer la lésion ainsi qu’un peu de tissu mammaire sain l'entourant : le sein est conservé ; de même que le muscle grand pectoral, sur lequel est posé le sein, hormis dans les rares cas où la tumeur lui est adhérente. L'incision peut être réalisée deux manières : soit directement en regard de la lésion, soit à distance (autour de l'aréole, sous le sein etc…) et ce afin que la cicatrice soit la plus discrète possible. Pour éviter les hématomes, un redon (drain) peut être laissé quelques jours.
- En l'absence de biopsie pré-opératoire
- Si une biopsie pré-opératoire de la lésion n’a pas été réalisée et quecelle-ci est palpable, un examen extemporané est immédiatement pendant l'anesthésie: si cette analyse révèle la présence de cellules cancéreuses, il sera ainsi possible de réaliser le curage axillaire au cours de la même intervention ;
- Si la tumeur est trop petite (quelques millimètres), l'examen extemporané n'est alors pas possible; le diagnostic définitif ne sera connu que quelques jours plus tard.
- Cette intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.
Zonectomie
La zonectomie correspond à l'exérèse d'une lésion non palpable (microcalcifications, opacité radiologique ou échographique) se trouvant dans le sein. Un repérage mammographique ou échographique sera alors réalisé avant l'intervention afin de placer un fil métallique appelé "harpon" qui guidera le chirurgien. Ce geste est effectué par un médecin radiologue, la veille ou le jour même de l'intervention.
S’il n’y a pas de geste complémentaire (curage ou ganglion sentinelle), l'intervention est prévue en ambulatoire). Lors de la consultation post-opératoire, qui s'effectue trois semaines après l'intervention, votre chirurgien vous fera part des propositions thérapeutiques après discussion de votre dossier par l'équipe multidisciplinaire.
Cette intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.
Mastectomie
La mastectomie correspond à l'exérèse de la totalité du sein : le mamelon et l'aréole, une quantité variable de peau, et la totalité de la glande mammaire. Le muscle sur le quel est posé le sein, le muscle grand pectoral est respecté, hormis dans les rares cas où la tumeur est adhérente au muscle. Après l'intervention, le relief du sein a totalement disparu et est remplacé par une cicatrice. Afin de ne pas apparaître dans le décolleté, celle-ci est placée le plus bas possible, selon un axe soit horizontal soit oblique en bas et en dedans, plus adapté si une reconstruction mammaire est envisagée ultérieurement. Pour éviter les hématomes, un ou deux redons (drains) peuvent être laissés quelques jours. La durée d'hospitalisation est d'environ 3 à 5 jours. Lors de la consultation post-opératoire, trois semaines après l'intervention, votre chirurgien vous fera part des propositions thérapeutiques après discussion de votre dossier par l'équipe multidisciplinaire.
Ganglion sentinelle et curage axilaire
Ganglion sentinelle
Il est possible que votre chirurgien vous propose un prélèvement du "ganglion axillaire sentinelle".Cela consiste en l'exérèse du ganglion axillaire le plus proche du sein nommé "ganglion sentinelle". Ce ganglion ou un groupe de 2 ou 3 ganglions est observé comme étant le reflet de l'état des autres ganglions de l'aisselle : si ce ganglion ne contient pas de cellules cancéreuses alors les autres ne doivent pas en contenir non plus, et inversement. Le principe de l'opération réside en l'injection préalable dans le sein soit d'un produit radioactif (très faiblement irradiant et donc sans danger) la veille de l'intervention, soit d'un colorant bleu (bleu patenté) au moment de l'intervention. Chaque fois que possible, on utilise à la fois les deux produits.
Le curage axillaire
Le curage est un geste chirurgical n’est effectué qu’en cas de cancer pour prélever une partie des ganglions du creux axillaire. Les cellules cancéreuses du sein utilisent les canaux lymphatiques qui vont du sein vers le creux de l'aisselle puis dans le reste du corps.
L'incision est effectuée au niveau du creux axillaire. A la fin de l’intervention, un drain aspiratif est mis en place. Il sert à évacuer les sécrétions sanguines et lymphatiques qui se forment dans les suites immédiates de l'intervention. L'analyse de ces ganglions permet de savoir si des cellules cancéreuses sont présentes à ce niveau et constitue l'un des éléments qui fait ou non poser l'indication d'un traitement médical complémentaire (chimiothérapie et/ou hormonothérapie).
Oncoplastie
Le traitement conservateur du cancer du sein (tumorectomie) est validé depuis longtemps, lorsqu'il est associé à une radiothérapie du sein, et s'est imposé comme alternative à l'ablation du sein (mastectomie totale).
L'oncoplastie ou traitement de conservation mammaire associe des techniques de chirurgie plastique à la chirurgie carcinologique mammaire afin d'en repousser encore les limites.
Son objectif est de pouvoir traiter des tumeurs plus grosses, par les techniques chirurgicales qui ont pour but la conservation de la forme anatomique du sein en y associant une diminution de volume.
Dans le même temps, mais plus souvent à distance, cette modification entraine un geste sur le sein controlatéral en posant l'indication d'une "symétrisation".
Lorsque le sein le permet l’oncoplastie peut être proposée d'emblée sur des tumeurs de gros volume ou, secondairement après un traitement dit néo-adjuvant (chimiothérapie ou hormonothérapie), qui a pour objectif une diminution tumorale.
Cette technique se démarque sur les incisions et le volume glandulaire enlevé et « déplacé ». Afin d’harmoniser l’aspect du sein opéré, il est souvent nécessaire de « déplacer » l'aréole du sein. Les techniques sont adaptées à la position de la tumeur dans le sein.
Reconstruction Mammaire
La reconstruction du sein vise à améliorer l’intégrité́ corporelle en redonnant une silhouette féminine et en vous évitant le port d’une prothèse mammaire externe.
Elle suppose généralement deux à trois interventions chirurgicales à quelques mois d’intervalle :
1. Reconstruction du volume du sein ;
2. Symétrisation du sein contro-latéral et à apport d’éventuelles retouches sur le sein reconstruit. Cette étape n’est donc pas systématique et dépend du sein reconstruit, du sein naturel et de votre souhait ;
3. Réalisation du mamelon et de l’aréole.
Il n’y a aucun risque carcinologique à reconstruire le sein. Dans certains cas, la reconstruction du sein est immédiate et peut s’envisager dans le même temps opératoire que la mastectomie ou, elle peut être différée et s’envisager des mois voire des années après l’ablation du sein. Pour prendre cette décision, il peut être utile que des personnes spécialisées vous prennent en charge psychologiquement. Le choix de la technique se fait lors de la consultation entre vous et le chirurgien. La chirurgie est prise en charge à 100 % par la Sécurité́ Sociale, sauf éventuel dépassement d’honoraire du chirurgien.
Il existe différentes techniques de reconstruction:
- Par prothèse
La prothèse en gel de silicone est placée en arrière de la peau et du muscle pectoral. Le sein reconstruit est rond, plus haut que le sein naturel et sa consistance est ferme. Sa taille n’évoluera pas avec votre corpulence. La cicatrice de la mastectomie reste visible, même si le chirurgien fait tout pour qu’elle soit cachée dans le soutien-gorge. Il est en général nécessaire de prévoir, trois mois plus tard, une symétrisation de l’autre sein. Il est conseillé́ de changer la prothèse tous les 10 ans.
- Par lambeau musculo-cutané
Lors d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal, le chirurgien prélève la quasi-totalité́ de ce muscle mince et étendu de la région du dos. Il prélève en même temps la quantité́ de peau et/ou de graisse dont il a besoin dans le but de reformer le sein enlevé́. Ce lambeau musculo-cutané́ reste relié à l’aisselle par une partie de son tendon ainsi que son groupe vasculaire qui permettent de le maintenir vivant.
Parfois, pour compléter la reconstruction, un implant peut être ajoutélorsque le volume de muscle transféré́ est insuffisant par rapport au volume de l’autre sein.Ce manque de volume peut également être comblé ultérieurement par des séances de transfert graisseux.
La technique assure une reconstruction de bonne qualité́. Son inconvénient majeur est de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos. Par ailleurs, lorsqu’il est nécessaire de conserver la palette cutanée du dos pour reconstruire le sein, celle-ci peut avoir une teinte différente et ne pas se confondre avec celle du buste.
- Par lipomodelage
Cette technique de reconstruction consiste à prélever de la graisse sous-cutanée (le plus souvent abdominale ou face externe des cuisses) par l’intermédiaire d’une canule. Le produit recueilli est réinjecté́ dans le sein après centrifugation. L’intervention chirurgicale n’est pas douloureuse mais laisse des hématomes sous cutanés qui peuvent être importants pendant quelques jours au niveau des zones de prélèvements. L’hospitalisation peut se faire en ambulatoire.
- La reconstruction de l’aréole et du mamelon
Dernière étape de la reconstruction du sein, elle consiste en la greffe de peau prise dans le pli de l’aine et la création d’un mamelon ou la greffe de l’hémi-mamelon controlatéral.